הרדמה כללית לצורך טיפול שיניים לילדים עם צרכים מיוחדים

טיפולי שיניים לילדים עם צרכים מיוחדים דורשים שיטות טיפול ייחודיות בשל היעדר שיתוף פעולה. הרדמה כללית תתאפשר רק לאחר בחינת מצבו הבריאות והמנטלי של המטופל ושלילת אפשרות לשימוש בטכניקות חלופיות

במהלך השנים האחרונות זוהתה עלייה ניכרת במספר האנשים בעלי צרכים מיוחדים. הדבר עשוי לנבוע הן מהתקדמות הרפואה, המאפשרת את התארכות תוחלת החיים שלהם למשך עשורים ארוכים, והן בשל שינויים בהגדרות המקובלות.

בעלי צרכים מיוחדים, כדוגמת מוגבלות אינטלקטואלית, דמנציה, מגבלות פיזיות, הפרעות בתנועה, הפרעות התנהגותיות ומצבים רפואיים כרוניים, זקוקים לעתים רבות לטיפול מיוחד בהגיעם למרפאת שיניים על מנת לאפשר שיתוף פעולה מצדם ובמטרה ליצור עבורם חוויה חיובית ולא מאיימת.

השיטות השונות לצורך טיפולי שיניים לילדים עם צרכים מיוחדים במקרים אלה הן מגוונות ומותאמות למאפייני המוגבלות שיש למטופל. הן עשויות להיות טיפול תרופתי, חשיפה הדרגתית ומבוקרת (דה-סנסיטיזציה), חיזוק שיווי המשקל באמצעות ייצוב מנח גופם, טשטוש (סדציה), ולעתים אין מנוס מלבצע הרדמה כללית (GA).

איגוד המרדימים האמריקאי (ASA) מגדיר "הרדמה כללית" כאובדן הכרה כתוצאה מטיפול תרופתי. במצב זה לא ניתן להעיר את המטופל, גם לא באמצעות גירוי המעורר כאב במצב ערני. 

יתרונות ההרדמה הכללית הם רבים, שכן השפעתה היא מיידית, היא מייתרת את הצורך בשיתוף פעולה מצד המטופל, היא מנטרלת תחושות של כאב וחוסר נוחות פיזית אצל המטופל, הטיפול אינו נחקק בזיכרונו של המטופל וכך אינו מלווה ברשמים טראומטיים, ובנוסף היכולת לקבוע את ריכוז החומר המרדים (טיטור) מאפשר לייצר אצל המטופל מצבי הכרה שונים, בהתאם לצרכי הטיפול.

סיבות לשימוש בהרדמה כללית

מאחר שאין להקל ראש בחסרונות הרבים המלווים את ההרדמה הכללית, היא אינה מתאימה לכל אחד ויש לבחון היטב את מצבו הבריאותי והמנטלי של המטופל לצורך התאמתו להרדמה מסוג זה. 

על אף היקפם העצום של מאמרים מקצועיים בתחום ההרדמה הכללית, אין די התייחסות לסיבות בגינן הוחלט לבצע אותה. לא פעם מצוין היעדר שיתוף פעולה מצד המטופל, שעשוי להיות תוצר של חרדה קיצונית ופחד, גיל צעיר, פרוצדורות טראומטיות, נכות מנטלית או פיזית, סניליות ודיסאוריינטציה.

נוסף על היעדר יכולתו של המטופל לשתף פעולה, הרי שגם טיפול בפציעות ובזיהומים נרחבים מהווה אינדיקציה לטיפול באמצעות הרדמה כללית, נוסף על מטופלים בעלי מערכת חיסון מוחלשת, בני נוער עם דפוס התנהגות קיצונית, מטופלים בעלי נכויות וכן מרחק גדול מהבית למרפאה – לא הבנתי מה הקשר למרחק. 

בסקר שנערך בקרב 265 מקרים שהופנו להרדמה כללית, מצא Nunn – אם את רוצה לציין שם של חוקר – הוא צריך להופיע עם שם פרטי וטייטל, שכ-30.2% הופנו בגלל ליקוי אינטלקטואלי ואוטיזם, כ-24% הופנו בשל מצבי נכות מרובים, 21.4% הופנו עקב פוביה דנטלית, ו-24.4% הופנו בגלל נכויות פיזיות, היקף הטיפול והיעדר שיתוף פעולה מצדם. 

ה-AAPD פרסם רשימת אינדיקציות לטיפול באמצעות סדציה והרדמה כללית עבור אוכלוסייה בעלת צרכים מיוחדים: מטופלים שאינם מסוגלים לשתף פעולה בשל חוסר בגרות פסיכולוגית או רגשית או בגלל נכות פיזית, מנטלית או רפואית; מטופלים חרדתיים; מטופלים ללא יכולת תקשורת; פרוצדורות כירורגיות חיוניות; במקרים בהם הרדמה מקומית אינה אפקטיבית עקב זיהום חמור, וריאציה אנטומית או אלרגיה; וכן במקרים בהם המטופלים זקוקים לטיפול מקיף ומיידי.

ה-ADA  פרסם אף הוא קווי יסוד לטיפול באמצעות סדציה והרדמה כללית, העוסקים בהגדרות, בהשכלה הדרושה לרופא המבצע, בדרישות הטכניות והחוקיות (ציוד, ניטור ותיעוד) ובהתנהלות במצבי חירום.

הקו המשותף בספרות המקצועית הדנה בנושא טיפולי שיניים לילדים עם צרכים מיוחדים הוא שיש לשקול אפשרות להרדמה כללית רק לאחר בחינת התערבויות התנהגותיות חלופיות. עם זאת, חשוב לציין שקיימים מקרים בהם הטיפול יכול להתבצע אך ורק באמצעות הרדמה מלאה, ואין זה רלוונטי לבחון אפשרויות לטיפול באמצעות טכניקות חלופיות.

הסיבות לכישלון של טכניקות התנהגותיות ותרופתיות שונות עשויות להיות רבות: חשיפה הדרגתית ומבוקרת, לדוגמא, דורשת תקשורת עם המטופל ושיתוף פעולה מצדו, ולכן אין הדבר מתאפשר במקרים בהם המטופל סובל מלקות קוגניטיבית חמורה.

בנוסף, שימוש בגז צחוק מוגבל גם הוא למטופלים המשתפים פעולה, שכן יש צורך להניח על פניהם מסכה ועליהם לבצע נשימות לצורך חדירת החומר לגופם. לפיכך לא ניתן להשתמש בטכניקה זו כאשר המטופל הוא בעל התנהגות פרועה או שהוא מסרב בתוקף לחבוש את המסכה. בהקשר זה יצוין כי שימוש בתרופות הרגעה הינו בעל אפקטיביות מוגבלת בקרב מטופלים המקבלים טיפול פסיכותרפי באופן קבוע, ומטופלים עם צרכים מיוחדים באופן כללי.

תדירות השימוש בהרדמה כללית

ה-AAPD פרסם קווי יסוד לתדירות בדיקה דנטלית וטיפולים משמרים, אך ציין שהם מיועדים לילדים בריאים בלבד ללא הפרעות התפתחותיות. עם זאת, לא פורסמה התדירות המומלצת לביקורת שיניים בהרדמה כללית עבור מטופלים שלא ניתן לבצע להם בדיקה וניקוי שיניים בדרך אחרת.

לא נמצאו מאמרים בספרות המקצועית העוסקים באופן מפורש בפרקי הזמן הנחוצים לאבחון ולטיפולים מניעתיים עבור אכלוסייה עם מוגבלויות, אשר ניתן לטפל בה רק בהרדמה כללית. מכאן שכיום אין די מידע לצורך קביעת רמת התכיפות האופטימלית של טיפולים בהרדמה כללית.