מטופלים עם צרכים מיוחדים

מטופלים עם צרכים מיוחדים הם אלו אשר מצבם הרפואי, הנפשי, הפיזי או החברתי מפריע לתפקודם התקין ואף גורם להם להתנהל בצורה לקויה בכל הנוגע לשמירה על בריאות הפה והשיניים, או שאינו מאפשר להם נגישות נוחה לשירותי בריאות הפה.

מטופלים עם צרכים מיוחדים הם אלו אשר מצבם הרפואי, הנפשי, הפיזי או החברתי מפריע לתפקודם התקין ואף גורם להם להתנהל בצורה לקויה בכל הנוגע לשמירה על בריאות הפה והשיניים, או שאינו מאפשר להם נגישות נוחה לשירותי בריאות הפה.

במהלך השנים האחרונות מזוהה עלייה ניכרת במספר האנשים עם צרכים מיוחדים בעקבות התפתחות הרפואה שהביאה להתארכות תוחלת חייהם, להריונות מרובי עוברים וכן להישרדות גבוהה יותר של פגים.

העשורים האחרונים סימנו שינוי גישה דרמטי כלפי קבוצה זו מבחינה חברתית, וכיום עושים כל שניתן על מנת לשלב אותם בקהילה.

בנוסף מזוהה עלייה בסטנדרטים של האסתטיקה וההיגיינה של ילדים עם מוגבלות, בשל רצון ההורים שילדיהם לא יזוהו כ"חריגים". מסיבה זו גם הופסק השימוש במונח 'ילד חריג', וכיום מקובל השימוש במונח 'ילד עם צרכים מיוחדים'.

רבים מהם סובלים מהפרעות בוויסות החושי ומליקויים אוראליים ששיעורם גבוה בצורה ניכרת ביחס לאוכלוסייה הכללית.

עוד בנושא: הרדמה כללית לצורך טיפול שיניים לילדים עם צרכים מיוחדים

שכיחות גבוהה של עששת

קיימת שכיחות גבוהה של עששת באוכלוסייה עם צרכים מיוחדים ממספר סיבות עיקריות:

·     יובש פה (קסרוסטומיה) על רקע נטילת תרופות - הרוק ממלא תפקיד חיוני במניעת עששת. הוא מאפשר סילוק שאריות מזון מהפה, מכיל חלבונים אנטי-בקטריאליים, משמש כתמיסה מגנה מפני ירידה בחומציות וכמאגר של מינרלים לצרכי רה-מינרליזציה. כך במצבים בהם הפה יבש נזהה מוקדי עששת רבים יותר, ובמצבים קיצוניים תיתכן אף עששת דוהרת.

·       נטילת תרופות המכילות סוכרים - תרופות שונות הניתנות לילדים בצורת סירופ על בסיס סוכר, חלקן על בסיס יומי לפני השינה.

·   פגמים בשיניים (היפופלזיות) - באוכלוסייה עם צרכים מיוחדים קיימים פגמים רבים יותר בשיניים לעומת האוכלוסייה הכללית, המשמשים קרקע פורייה להתפתחות מוקדי עששת.

·     אגירת מזון (pouching) – קיימת נטייה לאגירת מזון באזור שבין הלחי והשיניים, הנוצרת בעקבות קושי בפינוי שאריות מזון גסות מהפה בשל היפוטוניה של השרירים הפריאוראלים או בשל חוסר איזון נוירומוסקולרי של שרירים אלו. שאריות מזון גסות נצמדות אל השן במשך שעות ארוכות, וגורמות להתפתחות מוקדי עששת.

·      חוסר שיתוף פעולה לצחצוח שיניים -  ילדים ובוגרים רבים עם צרכים מיוחדים מתנגדים לצחצוח שיניים, לעתים עד כדי חוסר שיתוף פעולה מוחלט. לעיתים קרובות ההתנגדות נובעת מרגישות חושית גבוהה באזור הפה.

 

שכיחות גבוהה של מחלות פריודונטליות

אנו עדים לשכיחות גבוהה של מחלות פריודונטליות באנשים עם צרכים מיוחדים מהסיבות הבאות:

·         צבירת מזון בחלל הפה(poucing) - אוכלוסייה עם צרכים מיוחדים מציגה הרבה פעמים קושי בפינוי שאריות מזון קטנות ואף גסות מהפה שאריות מזון אלו נשארות צמודות לחניכיים ולשיניים לעיתים במשך כל היום, ובכך תורמות להתפתחות מחלה פריודונטלית.

·         נשימה דרך הפה - גורמת ליובש פה ולדלקות חניכיים.

·         פגיעה טראומטית בחותכות עליונות ותחתונות – בכל שכבות הגיל, אנשים עם צרכים מיוחדים זקוקים לגירויים אוראליים חזקים. הם נוהגים ללעוס חפצים שונים, מתכות ופלסטיק במשך שעות ארוכות ועל בסיס יומיומי, וכך נגרם נזק פריודונטלי מצטבר, בעיקר בשיניים החותכות.

·         הפרעה בתפקוד הלשון - דחיפת לשון מוגזמת ולשון מוגדלת עלולים לגרום לשינוי במנח השיניים ולפגיעה פריודונטלית.

 

ניהול התנהגות והפחתת חרדה

מהמאמרים שפורסמו בארבעת העשורים האחרונים בנוגע לניהול התנהגות, עולה כי אדם עם מוגבלות, בין אם ילד ובין אם מבוגר, לא יגיב היטב לטכניקות המקובלות של ניהול התנהגות והפחתת חרדה. זאת, בשל יכולת מופחתת להסתגלות, היעדר למידה מניסיון וכן יכולת ריכוז הלוקה בחסר.

עם זאת, בעקבות הקֶדמה הטכנולוגית אנו עדים במהלך השנים האחרונות להתפתחות משמעותית של יכולת אנשים עם מוגבלות לתקשר עם הסביבה ולהביע את רגשותיהם ואת רצונותיהם. 

במהלך העשור הקודם התפישה המקובלת היתה שטכניקות תקשורת עשויות להתגלות כנעדרות השפעה ושאין כל יתרון בהצגת הסברים בפני אדם עם מוגבלות. עם זאת, גישה זו התבררה כמוטעית, שכן הדבר היה נעוץ בתקשורת מילולית שאינה מותאמת למטופל ולמגבלותיו בשל העומס בהסברים ארוכים ומורכבי 

חשוב להבין ששפת התקשורת של אנשים עם מוגבלות אינה בהכרח מילולית, ועל מנת ליצור עמם קשר חשוב לדבר איתם  בשפתם שלהם. ניתן להציג בפניהם הסברים המונגשים באמצעות תקשורת תומכת חליפית (תת"ח). כיום ידוע שההשקעה בתקשורת יכולה לחולל פלאים, וכעת כבר ברורה החשיבות בהתאמתה ליכולת ולמיומנות התקשורתית הייחודית של כל מטופל ומטופל.

לכן, יש להתייחס להמלצות המקובלות בספרות המקצועית בזהירות רבה, ולהשקיע מאמץ על מנת לתקשר עם אנשים עם מוגבלות בדרכם. ילדים ובוגרים רבים נעזרים באמצעי תקשורת תומכת חליפית (תת"ח), וחשוב לעודדם להגיע באמצעים אלו למרפאה. מרפאת השיניים של בית איזי שפירא אף יצרה ערכת הכנה מונגשת לביקור במרפאה ולטיפול שיננית, אשר נמצאה יעילה מאוד וכמסייעת בהפחתת רמת החרדה של המטופל.

 

שיטות מקובלות לניהול התנהגות בטיפול

שימוש באמצעים פרמקולוגים  – שימוש בגז צחוק וסדציה הכרתית (טשטוש).

שימוש בטכניקות התנהגותיות – הכנה מראש לפני טיפול השיניים עשויה להפחית בצורה ניכרת את רמת החרדה. חשוב להסביר למטופל בקצרה מה צפוי לקרות במהלך הטיפול, תוך הדגמה של המכשירים בהם ייעשה שימוש (TSD- Tell Show Do)

הצבת גבולות ברורה- יש להמנע מהצגת הסברים ארוכים והוראות מסובכות בפני המטופל. הסברים קצרים וברורים והצבת גבולות מסייעת לביצוע טיפול השיניים. נקיטת גישה אסרטיבית ביותר תוך הצבת גבולות ברורים בשיתוף ההורה המלווה זוהתה בבית איזי שפירא כיעילה במקרים רבים אם כי יש לשקול את השימוש בה על פי זהות המטופל והמטפל. 

הסחת הדעת - שימוש בטלוויזיה עם שירים מוכרים או בתוכנית אהובה מסיח את דעתו של המטופל ומסייע לביצוע טיפול שיניים באווירה נעימה וללא התנגדות.

 

               שימוש בפותח פה מכני או מגומי - מטופלים רבים אינם מגיבים להוראה לפתוח פה, ובנוסף

                עלולים לסגור את הפה בפתאומיות. השימוש בפותח פה מאפשר לבצע בדיקה או טיפול שיניים

                תוך שמירה על בטיחות המטופל והמטפל.    

            החזקה פאסיבית  – שימוש בחיבוקית מומלץ בעיקר לילדים ובוגרים שנהנים ממגע עמוק אשר יוצר               אצלם תחושת רגיעה. החיבוקית משמשת כחגורת בטיחות למטפל ולמטופל, ומטרתה ליצור רגיעה               ולאפשר קבלת טיפול. ניתן לשלב את השימוש בחיבוקית עם תרופות הרגעה לקבלת אפקט                        סינרגיסטי. כל שימוש בריסון פאסיבי מחייב חתימה של ההורים על הסכמה לכך.

החזקה אקטיבית בעזרת ההורים – כאשר ההורים מחזיקים את המטופל על מנת לאפשר טיפול. גיוס ההורים לתהליך ונקיטת גישה אסרטיבית הן מצד ההורים המלווים והן מצד הרופא המטפל מסייעת מאוד. התמיכה ההורית חשובה מאוד, בשל ההיכרות עם רמת המסוגלות של הילד והבנה כיצד ניתן לסייע לו להתמודד עם אתגרים.
 

מעורבות ההורים

המטופל ובני משפחתו המלווים אותו למרפאה מהווים חלק אינטגרלי בלתי ניתן להפרדה. כלומר, אנו למעשה מטפלים בילדים עם צרכים מיוחדים ובבני משפחותיהם. הגישה הטיפולית המיטבית היא זו הרואה את המשפחה והמטופל במרכז.

לעתים קרובות רמת התפקוד של המטופל  נמוכה, ובשל קושי בדיבור עיקר התקשורת הוא עם המשפחה. חשוב לספק לבני המשפחה הסברים הנוגעים למצב הדנטלי של המטופל ולהציג בפניהם את דרכי הטיפול השונות, תוך מתן הסברים לגבי היתרונות והחסרונות של כל אפשרות  טיפול העומדת בפניהם. 

השיח בין הרופא המטפל לבני המשפחה המלווים חשוב מאוד ומאפשר לבצע התאמה מיטבית של הטיפול לאופיו וליכולותיו של המטופל. למשפחות שונות תפיסות עולם שונות ודרכי חינוך שונות, ולכן שלב תיאום הציפיות בדגש על איך יבוצע הטיפול הינו חשוב ביותר.

היות והיעדר שיתוף פעולה מצד המטופל הוא עניין שבשגרה, מומלץ לתת דגש לטיפול מניעתי אינטנסיבי שיכלול מעקב החל מגיל שנה, ביקורות תקופתיות, טיפולי שיננית ואיטומי חריצים על פי הצורך והמסוגלות. חשוב להסביר למשפחה המלווה את חשיבות הטיפול המניעתי ולגייסם למען מטרה זו.

יש לפעול להעלאת מודעות ההורים לגורמי הסיכון השונים ואף להדריך אותם בטכניקות לצחצוח שיניים אפקטיבי.

בנוסף חשוב להקנות להורים או למטפל העיקרי הרגלים לשמירה על בריאות הפה, הכוללים שימוש במשחת שיניים המכילה פלואוריד והקפדה על תזונה נכונה. מומלץ על שימוש במברשת שיניים חשמלית במידת האפשר, בייעוץ עם הרופא המטפל.

במקרים בהם המטופל כלל אינו משתף פעולה בצחצוח השיניים, הניקוי המקצועי במרפאת השיניים מקבל דרגת חשיבות גבוהה אף יותר בשל רמת הסיכון הגבוהה לעששת ולמחלות חניכיים באוכלוסייה זו.

במצבים אלו מומלץ להגיע למרפאת שיניים ייעודית לאוכלוסייה עם צרכים מיוחדים לביצוע ניקוי מקצועי אחת לשלושה חודשים.

צוות מקצועי המיומן בטיפול באוכלוסייה עם מוגבלות יוכל להציג הנחיות בנוגע לטכניקת הצחצוח ושימוש בעזרים לפתיחת פה על מנת לייעל ולשפר את התחזוקה הביתית.

במקרים בהם אדם עם מוגבלות אינו משתף פעולה בצחצוח שיניים, ואף נועל את הלסת, ניתן להתייעץ עם הרופא המטפל בנוגע לשימוש באמצעי עזר לפתיחת פיו, כדוגמת מעצור גומי לדלתות או  שפדלים (מקלות עץ המשמשים רופאים לבדיקת גרון) המחוברים זה לזה באמצעות אגד מדבק.

 

 

Cerebral Palsy

שיתוק מוחי(CP) היא הפרעה בהתפתחות המערכת המוטורית במוח המתפתח במהלך ההיריון, בעת הלידה או לאחריה עד גיל 3. מדובר בנזק בלתי מתקדם (non progressive) למוח המתפתח.

ההפרעה גורמת ללקות בתנועה וביציבה, ועשויים להיות תסמינים נוספים כדוגמת בעיות שמיעה, ראייה, דיבור, אכילה, אפילפסיה, בעיות התנהגות, מוגבלות שכלית, מוגבלות התפתחותית, בעיות נשימה ועוד.

הגורמים לשיתוק מוחין : הפרעה באספקת חמצן לרקמת המוח, זיהומים, רעלנים, מומים במוח המתפתח, חבלות ראש, פגות ומשקל לידה נמוך.

שכיחות שיתוק מוחי בעולם היא 2.5 מתוך 1,000 לידות, בעיקר בבנים. השכיחות עלתה כתוצאה מהקִדמה הרפואית ובשל רמת הישרדות גבוהה יותר של פגים. 17 מיליון איש לוקים כיום ברחבי העולם בשיתוק מוחי.

 

שיתוק מוחי מסווג על פי 3 קטגוריות:

1] פיזור אנטומי  (מספר הגפיים המעורבות) מונופלגיה - גפה אחת; המיפלגיה – שיתוק המערב צד אחד של הגוף, ימני או שמאלי; דיפלגיה – שיתוק המערב  את שני צידי הגוף כאשר הרגליים פגועות יותר מהידיים ; קוואדריפלגיה - שיתוק המערב את כל ארבעת הגפיים

2] סוג הפרעת התנועה:

·         ספסטיות - 70% מהמקרים

מצב בו השרירים מאוד מכווצים וקשים לתנועה. לרוב הגפיים יהיו מכונסות לכיוון מרכז הגוף;  היעדר שליטה בשרירים התומכים ביציבה וקושי בעמידה; ממצאים אוראליים נלווים: היעדר קואורדינציה של שרירי הפה והלעיסה הגורם לריור, דחיפת לשון, קושי בדיבור, בליעה ולעיסה.

 

·         דיסקנזיה  - 6% מהמקרים

במצב זה קיימת פגיעה בשיווי המשקל, באיכות התנועה ואף פגיעה בקואורדינציה. במצבים אלו יזוהו תנועות בלתי רצוניות ותנועות חוזרות של השרירים הפגועים, כמו גם הפרעה בביצוע תנועות מכוונות,  כלומר ההפרעה תבוא לידי ביטוי בעיקר בזמן ניסיון לביצוע פעולה מסוימת;
הממצאים האוראליים הנלווים: תנועתיות יתר של הראש, תנועות בלתי רצוניות של הלסת, היפוטוניה של שרירים פריאוראליים, נשימה דרך הפה, ריור יתר ואף קושי בבליעה ובדיבור.

 

·         Ataxic – 6% מהמקרים

מצב זה מתאפיין בהפרעה בשיווי המשקל ואף בליקוי וקושי במיקום הגוף במרחב. הסובלים מהפרעה זו הולכים בתנועות הססניות ונוטים ליפול. בנוסף הם סובלים מרעד בידיים וקושי בדיבור.

 

·         מעורב - 10% מהמקרים.
הופעה במקביל של מספר סוגים שונים של פגיעות מוטוריות.

 

חומרת ההפרעה התפקודית נקבעת על פי רמת הניידות:

 

דרגה 1             הילד מסוגל לרוץ ולקפץ.

דרגה 2             הילד מסוגל ללכת למרחקים קצרים ללא צורך בקביים או בסד, עולה במדרגות עם תמיכה במעקה אך אינו מסוגל לרוץ.

דרגה 3             הילד מסוגל ללכת למרחקים קצרים באמצעות סד או קביים, ולעלות במדרגות בעזרת מבוגר, אולם אינו יכול ללכת כשהקרקע אינה אחידה.

דרגה 4             הילד מסוגל ללכת למרחקים קצרים באמצעות הליכון ובהשגחת מבוגר. קיים קושי בשמירה על שיווי משקל, והוא אינו מתפקד כעצמאי באמצעות כיסא גלגלים ממונע.

דרגה 5             מגבלה משמעותית בתנועות רצוניות, לא מסוגל לשמור על יציבות, אינו עצמאי וזקוק לעזרה בהפעלת כיסא גלגלי ממונע. חלק מהילדים במצב זה מסוגלים להגיע לעצמאות כתלות בהתאמות אישיות.

לצורך הדוגמא, אם מגיע מטופל עם אבחנה של קוואדריפלגיה ספסטית בדרגה 5 - מדובר במטופל הסובל מפגיעה המערבת את ארבעת הגפיים וכוללת כיווץ-יתר של השרירים המונע התניידות עצמאית.

ליקויים אוראליים

חולי CP סובלים לעתים תכופות מליקויים אוראליים משמעותיים:

·         שכיחות גבוהה של עששת בשל חוסר שיתוף פעולה לצחצוח שיניים, קושי בפינוי מזון מהפה, אכילת מזונות בעלי מרקם רך, ריפלוקס ופגמים התפתחותיים בשיניים (בעיקר חרירים וחריצים).

·         שכיחות גבוהה של מחלות פריודונטליות, בעיקר על רקע תופעת אגירת מזון בפה, צפיפות דנטלית, בקיעת שיניים אקטופית, היפרפלזיה של חניכיים על רקע טיפול בתרופות אנטיאפילפטיות וחוסר שיתוף פעולה לשמירה על היגיינה אורלית.
גם במקרים בהם יש שיתוף פעולה מצד המטופל,  אנו עדים לקושי בשמירה על היגיינה אוראלית כתוצאה מרגישות חושית גבוהה באזור הפה, רפלקס הקאה מפותח ומוגבלות מנואלית, כלומר קושי פיזי בביצוע התנועה הנדרשת לצחצוח השיניים.

·         שכיחות גבוהה של חבלות דנטליות עקב היעדר שיווי משקל, פרוטרוזיה של חותכות עליונות ומעורבות אפילפסיה.

·         מאלאוקלוזיה (הפרעת סגר) - בעיקר פרוטרוזיה של חותכות עליונות, מנשך פתוח ומנשך צלבי עקב חוסר איזון נוירומוסקולרי ודחיפת הלשון.

ברוקסיזם - חריקת שיניים קלה עד חמורה מאוד אשר לעיתים גורמת לאובדן גובה ורטיקלי ופגיעה ב-TMJ

 

ילדים ובוגרים עם שיתוק מוחי סובלים לעתים קרובות גם מהפרעה בוויסות חושי. הכרה בקשיי הוויסות הספציפיים היא המפתח למציאת מענה מתאים שיאפשר קבלת טיפול בשיתוף פעולה מירבי.

תנועות לא רצוניות

הטיפול הדנטלי כרוך בקושי רב הן עבור המטופל והן עבור המטפל בשל תנועות לא רצוניות של הגפיים, סגירה פתאומית של הפה וכן רפלקס הקאה מפותח.

כמו כן, גם כאשר המטופל משתדל למלא אחר הוראות המטפל, אנו עדים לתוצאה הפוכה עקב ההפרעה בביצוע תנועות מכוונות.

על מנת להיערך בצורה נכונה לטיפול הדנטלי, מומלץ להפעיל את הציוד הרפואי שיוצר רעש עוד לפני כניסת המטופל למרפאה על מנת שיהפוך לחלק מרעשי החדר, שכן רעש שיופיע בהפתעה עלול להלחיץ את המטופל ולגרום לתנועות לא רצוניות.

בנוסף מומלץ להעביר את הכיסא הדנטלי למנח שכיבה עוד לפני שהמטופל מתיישב על מנת למנוע תגובה חרדתית – במידת האפשר יש לבצע את הטיפול בעוד המטופל יושב על כיסא הגלגלים שלו.

חשוב להקפיד על מנח שכיבה שאינו מאוזן לגמרי, אלא כזה שפלג הגוף העליון בהטיה קלה על מנת להקל על המטופל את בליעת הרוק.

חשוב שהרופא המטפל יבצע עד כמה שניתן פעולות באופן עצמאי, כדוגמת פתיחת פיו של המטופל; שימוש בקרוקודיל לנשכים יסייע בעת ביצוע צילומי רנטגן; שימוש בסכר גומי המונע הצטברות נוזלים בפה ואף מונע התעוררות של רפלקס הקאה. מומלץ לשקול שימוש בפפוז לקיבוע הגפיים, ובפותח פה לצורך מניעת סגירתו באופן לא רצוני.

רגישות חושית

מטופלים עם CP מציגים לעתים קרובות רגישות חושית גבוהה מאוד באזור הפה, אשר באה לידי ביטוי ברגישות גבוהה למרקמים של מזונות שונים ואף לקשיים בבליעה.

מטופלים אלו ניזונים על פי רוב ממזון רך, כדוגמת אוכל מרוסק, דייסות, מעדנים, אינשור וכדומה. מזון רך עוטף את השיניים היטב מכל עבר, ואינו נשטף בקלות במהלך היום – עניין שמעלה את הסיכון לעששת.

לעתים קרובות הרגישות החושית מגיעה לרמה גבוהה ביותר, המקשה לא רק על הכנסת מברשת השיניים לפה, אלא גם על מגע קל סביב הפה. כתוצאה מכך קיימת נטייה שלא לשתף פעולה בצורה מוחלטת עם צחצוח השיניים.

במקרים אלה מומלץ להגיע למרפאת שיניים לניקוי שיניים מקצועי אחת ל-3 עד 4 חודשים, ואף להתייעץ עם רופא השיניים המטפל בנוגע לטכניקת צחצוח השיניים המומלצת ושימוש בעזרים מיוחדים לפתיחת הפה.

חשוב להדגיש שלמרות שלעתים הפגיעה המוטורית קשה ביותר וכוללת קושי בדיבור - אין הדבר מעיד כלל על רמת האינטליגנציה.

כל אדם עם שיתוק מוחי מציג מוגבלות אחרת ותופעות שונות בעלות ביטויים שונים, ולכן יש להכיר היטב את האבחנה הספציפית של המטופל ואת הקשיים איתם הוא נאלץ להתמודד במרפאת השיניים. הבנה מעמיקה של הקשיים תהווה חצי מהדרך לפתרונם, ותאפשר קבלת טיפול מיטבי ומכבד.

יש להמנע מהנטייה לדבר על אדם עם צרכים מיוחדים בפניו כאילו אינו נוכח בחדר, וקשר העין עמו בעת הצגת מידע אודותיו חשוב ביותר, בין אם מדובר באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית, אוטיזם או שיתוק מוחי. גם במקרים שידוע על מוגבלות שכלית, קיימת רמת הבנה וחשוב לפנות ישירות אל המטופל באופן אישי ומכבד.